اسكلروز سيستميك يك بيماري مزمن ناشايع با علت ناشناخته است كه مي‌تواند با درگيري ارگانهاي مختلف همراه باشد. شيوع آن 20-10 مورد در صدهزار نفر جمعيت با بروز سالانه 2 درصد هزار مي‌باشد. ميزان ابتلا در زنان تقريباً 7-3 برابر مردان است. شروع بيماري در دوره كودكي و نيز در مردان جوان نامعمول است. همچنين در سنين كمتر از 25 سال بندرت ديده مي‌شود. ميزان بروز بيماري با سن افزايش مي‌يابد و در دهه چهارم تا پنجم زندگي به حداكثر مي‌رســد(1). از نظر بالينــي، طيف وسيعي از بيماري شامـــل درگيري شديــد و منتشـــر پوســت تمام نقاط بدن (فرم منتشـــر) تا فرم محدود به انتهاي اندامها يا صورت  (فرم محدود) وجود دارد. اين دو دسته از بيماران سير متفاوتي دارند. در فرم منتشـــر بيماري سير پيشرونده درگيري پوستـــي همراه با درگيري ارگانهاي احشايي (در مراحل اوليه بيماري) مشاهده مي‌شود. در فرم محدود، درگيري پوست و احشاء چندين سال طول مي‌كشد. اين نحوه طبقه‌بندي (دو زير گروه) توسط Leroy ارائه شده است(2). Bernett و Giordono در طبقه‌بندي خود معتقد به سه و چهار زير گروه جهت بيماري مي‌باشند(3). در بيماران مبتلا به اسكلرودرمي تجمع مايع در پريكارد در 17% موارد همراه با فرم منتشر و در 4% موارد همراه با فرم محدود گزارش شده است و بعبارتي در اكثر موارد بيماران بدون علامت بودند(4و 5). در اين گزارش به شرح يك بيمار مبتلا به اسكلرودرمي فرم محدود پرداخته مي‌شود كه با افيوژن پريكارد منجر به تنگي نفس در بيمارستان قلب بستري گرديدو پس از مشاوره روماتولوژي با تشخيص بيماري زمينه‌اي تحت درمان قرار گرفت و بهبود يافت.

 معرفي بيمار

    مورد معرفي، خانم 68 ساله‌اي است كه باشكايت تنگي نفس فعاليتي كلاس III، سرگيجه و بيحالي كه از حدود يكماه قبل از پذيرش شروع شده بود به اورژانس بيمارستان قلب مراجعه نمود و بستري گرديد. در بدو ورود بيمار دچار تاكي‌پنه بود، فشار خونmmHg70/160 و درجه حرارت وي نيز ˚C9/36 بود. در معاينه بيمار، عروق ژگولار برجسته بود. در سمع قلب، صداهاي قلبي كاهش داشتند و friction rub شنيده مي‌شد. در پاها تا ناحيه ساق ادم +2 وجود داشت. در سمع ريه بيمار نيز رال خشن (Coarse) در قاعده هر دو ريه شنيده مي‌شد. همچنين پالس پارادوكس (mmHg40) نيز وجود داشت.

    در اكوكارديوگرافي بعمل آمده cc350 مايع در جلوي بطن راست (در زمان دياستول) وجود داشت. كسر جهشي (Ejection Fraction) 55% و هيپرتروفي يكنواخت و قرينـه بطن چــپ (Concentric LVH) و كلاپس ابتداي دياستولي دهليز راست نيز گزارش شد(جدول و تصوير شماره 1).

    در راديوگرافي قفسه سينه بيمار بزرگـــي قلب مشهود بود ولي علايمي دال بر فيبــروز قاعده ريتيـــن مشاهده نشد.

    در نوار قلب (ECG) اخذ شده از بيمار نزول قطعه ST (ST depression) در اشتقاقهاي تحتاني و Strain pattern در اشتقاقهاي جانبي وجود داشت ولي كاهش ولتاژ مشاهده نشد.

    در شرح حال بيمار سابقه فشار خون بالا وجود داشت كه جهت آن بطور نامنظم دارو دريافت مي‌كرد. بيمار تحت درمان با كاپتوپريل قرار گرفت، مايع پريكارد وي كشيده شد و جهت آزمايش ارسال گرديد كه نتايج آن شامل پروتئيـــن g/dl5/5، قند mg/dl102، كلستــرول mg/dl34، 

تصوير شماره 1- (الف و ب) اكوكارديوگرافي بيمار قبل از پريكارديوسنتز. (ج) وضعيت بيمار را پس از پريكارديوسنتز نشان مي‌دهد.

تري‌گلسيريد mg/dl15، آلكالن فسفاتاز IU45 و LDHIU266 بود. نتيجه تست پوستي (PPD) بيمار mm16 گزارش شد. تستهاي تيروئيدي نرمال بودند. شمارش گلبولي بيمار mm³/7400، (PMN51% و لنفوسيت34%) گزارش شد. هموگلوبين بيمار g/dl4/11 وESR وي براي ساعت اول mm89 بود. گلوكز خون همزمان بيمار mg/dl116 گزارش گرديد(جدول شماره 2). مايع پريكارد بيمار زرد روشن بود و حجمي در حدود cc350 داشت كه شمارش سلولي آن گزارش نگرديد. مايع پريكارد بيمار جهت رنگ‌آميزي و كشت باسيل سل (BK) فرستاده شد كه منفي بود. بعد از پريكارديوسنتز فشار مريض بحدود 80/110 رسيد، JVP وي نرمال شد و پالس پارادوكس نيز برطرف شد. در معاينه قلب و ريه نرمال بود و تنگي نفس وجود نداشت. در بررسيهاي آزمايشگاهي C₃mg/dl150،C₄mg/dl48 و CH₅₀mg/dl60 بود؛ همچنين RF منفي و ANCA مثبت بود. جهت بررسي علل تجمع مايع پريكارد با سرويس روماتولوژي مشاوره بعمل آمد. در معاينه روماتولوژي وجود تلانژكتازي در صورت، دستها، لب و اسكلروز پوست انگشتان دستها +3 (براساس معيار تعيين ضخامت پوست توسط Rodnan)، پاها +2 و پوست صورت +1 مشهــود بــود(6). زخم در نوك انگشــت ميانــي دســت راست و انگشــت اشاره دست چپ (digital tip ulcer) وجود داشت ولي بيمار داراي علايم واسكوليت پوستي نبود. پوست نواحي تنه، ساق و ران نرمال بود. در شرح حال روماتولوژي، وجود پديده رينود در دستها و پاها بعد از تماس با آب و هواي سرد ـ كه بيمار بمدت 20 سال از آن شكايت داشت ـ درخور توجه بود. بيمار با تشخيص اسكلروز سيستميك (نوع محدود) همراه با افيوژن پريكارد به سرويس روماتولوژي منتقل شد و تحت درمان با پردنيزولون (40 ميلي‌گرم روزانه بمدت 15 روز) قرار گرفت و سپس مقدار دارو به 15 ميلي‌گرم روزانه كاهش يافت. طي دو هفته درمان، علايم تنگي نفس بيمار و friction rub از بين رفت و در راديوگرافي نيز اندازه قلب كوچكتر شد. در پيگيري، بيمار بعد از سه ماه با اكوكارديوگرافي و آزمايشات مراجعه نمود كه در اكوكارديوگرافي مايع در پريكارد گزارش نشد و ESR بيمار به 21 ميلي‌متر در ساعت اول كاهش يافت.

  جدول شماره 2-يافته‌هاي آزمايشگاهي بيمار قبل از پريكارديوسنتز

     اكوكارديوگرافي بيمار قبل و بعد از درمان در شكل شماره 1 نشان داده شده است. اطلاعات مربوط به اين دو اكوكارديوگرافي نيز در جدول شماره 1 ذكر شده است. ساير آزمايشهـــاي بيمار در جدول شمـــاره 2 آمده اســت.

بحث

    معيار پذيرفته شده توسط  ACRAmerican college)(of Rheumatology جهت طبقه‌بندي اسكلروز سيستميك داشتن يك معيار اصلي (Major) يا دو يا چند معيار فرعي (Minor) مي‌باشد(جدول شماره 3)(7).

     با توجـــه به شــرح حال بيمار فوق، ضخيم شـــدن پوست در انگشتان دستهـــا (+3) در ناحيه پا (+2) و صورت (+1) (براساس معيـــار Rodnan) گزارش شده است و چون در نوك انگشتــان بيمار زخـــم و همچنين بر روي لب، دستهـا و انگشتان تلانژكتازيهاي متعـــدد وجود داشـــت، نيز با در نظر گرفتن شرح حال پديـــده رينود و با توجه به پوســت طبيعي ناحيـــه تنــه ساعـــد، بازو، ساق پا و ران بيمار، معيار كافي جهـــت قرار دادن بيماري وي در گروه اسكلـروز سيستميـــك نوع محـــدود (limited) وجود دارد.

    در تشخيــص افتراقـي پريكارديـت در بيمار اسكلرودرمـــي بايـد موارد زيــر را در نظـــر گرفــت: الــف ـ پريكارديـــت ناشــي از بيماري. ب ـ پريكارديت بعلل متفرقـــه كه در بيماريهاي ديگــر نيـــز ديده مي‌شــود مثــل پريكارديـــت بعلـــت باسيـل ســـل، عوامل پيوژن، عفونتهــاي ويروسي، تومورها و ساير موارد.

    افيوژن پريكارد ناشي از بيماري اسكلروز سيستميك ـ در يك مطالعه از 60 بيمار مبتلا به اسكلرودرمي كه فاقد علايم درگيري قلبي بودند اكوكارديوگرافي بعمل آمـــد كه در 17% موارد فرم منتشــر و در 4% از بيماران فــرم محدود تجمع مايــع در پريكارد گزارش شـــد. هيـــچ يك از مــوارد فوق شكايتــي از تنگي نفـس يا درد قفسـه سينه نداشتند(4).

    در مطالعه‌اي ديگر، 5 بيمار مبتلا به اسكلروز سيستميـــك و داراي افيوژن پريكارد شديـــد مورد بررســـي قرار گرفتنــــد. از ايـن تعــداد، 4 نفـــر دچار نوع منتشـــر و يك نفـــر مبتلا بــه فرم محدود بيماري بود.

    پريكارديــت در بيماران مبتلا به فـــرم منتشــر پيش‌آگهي بدي دارد و بيماري آنها همراه با نارسايـي كليوي مي‌باشد. وجود آنتــــي توپرايزومراز در بيماران نيـز نشاندهنــده پيش‌آگهـــي بد بيماري مي‌باشد(8). در گزارشي ديگر، 3 بيمار دچار فرم محدود اسكلروز سيستميـــك با افيوژن پريكارد شديــد گزارش شده است(5).

    در بررســـي افيــوژن پريكـارد مبتلايان به اسكلرودرمــي سيستميـــك، مواردي از بروز نارسايـــي حاد كليـــوي به علـــت حملـــه (crisis) كليــوي ـ كه اكثـــراً در فرم منتشـــر بيماري اتفاق مي‌افتــــد ـ گزارش شده است(9).

    پاتوژنز تجمع مايع در پريكارد بيماران مبتلا به اسكلرودرمـــي، ضخيم شدگـــي پريكارد بواسطــه فيبــروز و گاهي نيز ثانويـــه به بروز واسكوليــت مي‌باشد.

    افيوژن پريكارد مي‌تواند اگزوداتيو باشد اما شواهدي دال بر وجود اتوآنتي‌باديها، كمپلكس ايمني و نقص كمپلمانها وجود ندارد.

    در جدول شماره 4، مشخصــات مايع پريكارد بيماران مطالعات گذشتـــه درج شده است.

    مايع پريكارد در بيماران اسكلرودرمي زردكاهي است، پروتئيـن آن بيـــش از mg/dl5 و گلبولهاي سفيــد آن اندك مي‌باشـــد. همچنين در مقايســه با آرتريـــت روماتوئيـــد و لوپـــــوس اريتماتـــو سيستميـــك سطـــح پروتئيـــن و كمپلمــان هموليتيــــك تــام (CH₅₀) بيشتـــر اســـت(10و 11).

    در مطالعه‌اي كه بر روي 37 بيمار مبتلا به اسكلرودرمي انجام گرفت، مشخص گرديد كه تنها 2 نفر مبتلا به افيــوژن پريكارد بودند. هر دوي اين بيماران دچار فرم منتشر بودند و هيچ موردي از افيوژن پريكارد در مبتلايان به فرم محدود ديده نشد.

    بررسيهــــاي تكميلـــي نشان داد كه درگيــــري پريكارد در مبتلايان به فرم محدود نادر مي‌باشـــد.

    افيوژن پريكـــارد در بيماران اسكلرودرمـــي كه شواهــدي از اختلال كاركـــرد بالينــي قلــب ندارنـــد نيــــز ديده مي‌شود و در فرم منتشـــر شايعتـر مي‌باشد(4).

    در مطالعه ديگري 20 بيمار دچار اسكلروز سيستميك پيشرونده از لحاظ مسائل قلبـــي مورد بررســـي واقع شدنـــد كه در 14 بيمار (70%) يافته‌هاي غيرطبيعـــي مشاهـــده شــد. همچنيــن در 5 بيمار (25%) افيوژن پريكارد (بواسطـــه اكوكارديوگرافــي) كشف شد كه تنهــا يك بيمار شواهد باليني درگيري قلبي را نشان داد(14).

    در بررســي ديگر بر روي 19 بيمار دچار اسكلروز سيستميـــك محدود كه هيــچ علامــت قلبـــي نداشتنــد، با استفاده از روشهاي غيرتهاجمــي (الكتروكارديوگرافـــي، اكوكارديوگرافـــي) و ساير روشها تنها در 2 مورد افيــوژن پريكارد خفيف وجـــود داشــت(15). در مطالعــه‌اي مشابـــه بـــر روي 63 بيمار، در 11 مورد (18%) افيوژن پريكارد مشاهده شد(16).

    در مجموع، درگيـــري علامتدار قلبي در اسكلرودرمــي محدود تظاهــر غالبـــي از بيماري نيست(16و 17).

    در بيمار مورد معرفي كه دچار اسكلرودرمي سيستميك محدود بود، پاسخ ابتدايي بيمار به پريكارديوسنتز، نشانگر نقــش هموديناميك در بروز افيوژن مي‌باشد و بدين ترتيب مي‌توان نتيجه گرفت كه افيوژن پريكارد حتي در نوع محدود نيز مي‌تواند بروز نمايد(5).

منابع

    1- Medsger TA Jr., Systemic sclerosis (scleroderma). Clinical aspects in: Koopman WJ., editor. Textbook of Arthritis and allied condition. 13th ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997, 1433-64.

    2- Le Roy Ec., Black C., Fleichmajer R., et al., Scleroderma (systemic sclerosis): Classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol 1998; 15: 202-5.

    3- Poormoghim H., Lucas M., Medsger TA Jr., et al., systemic sclerosis sine scleroderma. Arthritis Rheum 2000; 43(2): 444-451.

    4- Thompson AE., Pope JE., A study of frequency of pericardial and pleural effusions in scleroderma. Br J Rheumatol 1998, 37(12):1320-3.

    5- Plotnick SE., COE D., Lunmer M.,               et al., A swing heart in limited systemic               sclerosis. J Rheumatol 1994, 21: 8: 1571-2.

    6- Rodnan GP., Litinski E., Luksick J.,              Skin thickness and collagen colltent in progressive systemic sclerosis and localizied scleroderm, Arthr & Rheum 1979: 22: 130-140.

    7- Klipple JH., Cohn DL., Crumbagh LE.,            et al., Primer on the Rheumatic diseases.                11th ed, Atlanta, Arthritis foundation, 1997, PP: 7.9.1.

    8- Saton M., Tokuhira M., Hama N., et al., Massive pericardial effusion in scleroderma. A review of 5 cases. Br J Rhevmatol 1995, 34(6): 564-7.

    9- Abu-shakra M., Koh ET., Treger T.,              et al., Pericardial effusion and vasculitis in a patient with systemic sclerosis. J Rheumatol. 1995, 22(7): 1386-8.

    10- G;adman DD., Gordon DA., Urowitz MB., et al., Pericardial Fluid Analysis in Scleroderma (systemic Sclerosis), Am J med. 1976, 60: 1064-8.

    11- Braunwald E., Antman EM., Baim DS.,    et al., Heart disease, A Textbook of cardiovascular medicine. 5th ed. Philadelphia, W.B.Saunders Company, 1997: 1517-1519.

    12- Meltzer JI., Pericardial effusion in generalized scleroderma. Am J Med, 1956, 20: 638.

    13- Steinberg I., Rothbard S., Roentgen features of scleroderma pericarditis with effusion. Radiology, 1964, 83: 292.

    14- Weiss S., Zyskind Z., Rosenthal T., et al., Cardiac involvement in progressive systemic sclerosis )PSS( - anechocardiographic study. Z Rheumatol, 1980, 39(5-6):190-6.

    15- Handa R., Gupta K., malhotra A., et al., Cardiac involvement in limited systemic sclerosis: non-invasiue assessment in asymptomatic patients. Clin Rheumatol, 1999, 18(2): 136-9.

    16- Candell-Rieva J., Armadans Gil L., Simeon Cp., et al., Comprehensive noninvasive assessment of cardiac involvement in limited systemic sclerosis Arthritis Rheum, 1996, 39(7): 1138-45.

    17- Steen VD., Zeigler GL., Rodnan GP.,        et al., Clinical and laboratory associatious of anticentromere antibody in patients with progressive sysmetic sclerosis. Arthritis Rheum, 1984, 27: 125-31.